Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014 г. N 834н
"Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению"

В соответствии с пунктом 5.2.199 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2013, N 16, ст. 1970; N 20, ст. 2477; N 22, ст. 2812; N 33, ст. 4386; N 45, ст. 5822; 2014, N 12, ст. 1296; N 30, ст. 4307; N 37, ст. 4969), приказываю:
1. Утвердить:
форму N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению N 1;
порядок заполнения учетной формы N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению N 2;
форму N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению N 3;
порядок заполнения учетной формы N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" согласно приложению N 4;
форму N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения" согласно приложению N 5;
порядок заполнения учетной формы N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения" согласно приложению N 6;
форму N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" согласно приложению N 7;
порядок заполнения учетной формы N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" согласно приложению N 8;
форму N 032/у "Журнал записи родовспоможения на дому" согласно приложению N 9;
порядок заполнения учетной формы N 032/у "Журнал записи родовспоможения на дому" согласно приложению N 10;
форму N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение" согласно приложению N 11;
порядок заполнения учетной формы N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение" согласно приложению N 12;
форму N 072/у "Санаторно-курортная карта" согласно приложению N 13;
порядок заполнения учетной формы N 072/у "Санаторно-курортная карта" согласно приложению N 14;
форму N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей" согласно приложению N 15;
порядок заполнения учетной формы N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей" согласно приложению N 16;
форму N 079/у "Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь" согласно приложению N 17;
порядок заполнения учетной формы N 079/у "Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь" согласно приложению N 18;
форму N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)" согласно приложению N 19;
порядок заполнения учетной формы N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)" согласно приложению N 20;
форму N 086-2/у "Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)" согласно приложению N 21;
порядок заполнения учетной формы N 086-2/у "Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)" согласно приложению N 22;
форму N 043/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" согласно приложению N 23;
порядок заполнения учетной формы N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" согласно приложению N 24.
2. Рекомендовать руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, Федерального медико-биологического агентства, федеральных государственных бюджетных и казенных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, обеспечить введение унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению.
3. Признать утратившими силу:
приложения N 2 - 4, 6, 8 - 10 и 12 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 255 "О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 декабря 2004 г., регистрационный N 6188);
приложения N 2 - 7 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 256 "О Порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 декабря 2004 г, регистрационный N 6189).

Министр	В.И. Скворцова	

Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 февраля 2015 г.
Регистрационный N 36160

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации                                     Код формы по ОКУД _______________
                                                                       Код организации по ОКПО ____________
____________________________________                                          Медицинская документация
                                                                                Учетная форма N 025/у
Адрес_______________________________                                   Утверждена приказом Минздрава России
                                                                           от 15 декабря 2014 г. N 834н

                                          МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
                               ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
                                  В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N ________

1. Дата заполнения медицинской карты: число ____ месяц _______________ год _____
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2    4. Дата рождения: число ________ месяц _____________________ год ____________
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________________________________________
район _________________________ город _________________________ населенный пункт __________________________
улица ______________________________ дом ___________ квартира __________ тел. _____________________________
6. Местность: городская - 1, сельская - 2
7. Полис ОМС: серия __________ N ___________________ 8. СНИЛС _____________________________________________
9. Наименование страховой медицинской организации _________________________________________________________
10. Код категории льготы __________________ 11. Документ _______________: серия _________ N _______________
12. Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение:

Дата начала диспансерного наблюдения	Дата
прекращения
диспансерного
наблюдения	Диагноз	Код по МКБ-10	Врач	

					

                                                                                          стр. 2 ф. N 025/у

13. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в браке - 2, неизвестно - 3.
14. Образование: профессиональное: высшее -1, среднее - 2; общее: среднее - 3, основное - 4, начальное - 5;
неизвестно - 6.
15. Занятость: работает - 1, проходит военную службу и приравненную к  ней  службу - 2;  пенсионер(ка) - 3,
студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6
16. Инвалидность (первичная, повторная, группа, дата) _____________________________________________________
17. Место работы, должность _______________________________________________________________________________
18. Изменение места работы ________________________________________________________________________________
19. Изменение места регистрации ___________________________________________________________________________
20. Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов:

Дата
(число,
месяц,
год)	Заключительные (уточненные) диагнозы	Установленные впервые или повторно
(+/-)	Врач	

				

				

21. Группа крови ___________ 22. Rh-фактор __________ 23. Аллергические реакции ___________________________
___________________________________________________________________________________________________________

                                                                                          стр. 3 ф. N 025/у

24. Записи врачей-специалистов:
Дата осмотра ________________ на приеме, на дому, в фельдшерско-акушерском пункте, прочее.
Врач (специальность) __________________________
Жалобы пациента ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания, жизни ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Объективные данные ________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Группа здоровья _______________     Диспансерное наблюдение _______________________________________________

Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства	
Врач	

                                                                                         стр. 4 ф. N 025/у

25. Медицинское наблюдение в динамике:

Дата	
Жалобы	
Данные наблюдения в динамике	

	
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
	Врач	

Дата	
Жалобы	
Данные наблюдения в динамике	

	
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
	Врач	

                                                                                         стр. 5 ф. N 025/у

Дата	
Жалобы	
Данные наблюдения в динамике	

	
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
	Врач	

Дата	
Жалобы	
Данные наблюдения в динамике	

	
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
	Врач	

                                                                                         стр. 6 ф. N 025/у

Дата	
Жалобы	
Данные наблюдения в динамике	

	
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
	Врач	

Дата	
Жалобы	
Данные наблюдения в динамике	

	
Назначения (исследования, консультации)	Лекарственные препараты, физиотерапия	

		
Листок нетрудоспособности, справка	Льготные рецепты	
		
	Врач	

                                                                                         стр. 7 ф. N 025/у

26. Этапный эпикриз
Дата _______________ Временная нетрудоспособность с __________________ (___________ дней).
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Рекомендации ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________________________________________
Врач _________________________

                                                                                          стр. 8 ф. N 025/у

27. Консультация заведующего отделением
Дата _________________ Временная нетрудоспособность с ______________ (_________ дней).
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Рекомендации по дальнейшему наблюдению, дообследованию и лечению __________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Листок нетрудоспособности _________________________________________________________________________________

Зав. отделением _____________________________________ Лечащий врач ________________________________________

                                                                                          стр. 9 ф. N 025/у

28. Заключение врачебной комиссии
Дата _____________________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проведенное обследование и лечение ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Заключение врачебной комиссии: ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации ______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Председатель ___________________________ Члены комиссии _________________________ _________________________

                                                                                         стр. 10 ф. N 025/у

29. Диспансерное наблюдение

Дата ______________________
Жалобы и динамика состояния _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Проводимые лечебно-профилактические мероприятия ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Диагноз основного заболевания: ____________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Внешняя причина при травмах (отравлениях) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _________________
Рекомендации и дата следующего диспансерного осмотра, консультации ________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Врач ____________________________

                                                                                         стр. 11 ф. N 025/у

30. Сведения о госпитализациях

Дата поступления и выписки	Медицинская организация, в которой была оказана мед. помощь в стационарных условиях	Заключительный клинический диагноз	

			

			

31. Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях

Дата проведения	Название оперативного вмешательства	Врач	

			

32. Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях

Дата проведения	Название рентгенологического исследования	Доза облучения	

			

			

                                                                                         стр. 12 ф. N 025/у

33. Результаты функциональных методов исследования:

	

                                                                                         стр. 13 ф. N 025/у

34. Результаты лабораторных методов исследования:

	

                                                                                         стр. 14 ф. N 025/у

35. Эпикриз

	

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок
заполнения учетной формы N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях"

1. Учетная форма N 025/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее - Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее - медицинская организация).
2. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку). На каждого пациента(ку) в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна Карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.
3. Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.
4. Карта заполняется врачами, медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
5. Карты в регистратуре медицинской организации группируются по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л" (рядом с номером Карты).
6. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента за медицинской помощью.
7. На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами, код ОГРН, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.
8. В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.
9. Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки). Ведется Карта путем заполнения соответствующих разделов.
10. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.
11. При заполнении Карты:
11.1. В пункте 1 проставляют дату первичного заполнения Карты.
Пункты 2 - 6 Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(1).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка*(2).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(3).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(4).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(5).
11.2. Пункт 7 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования, пункт 8 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), пункт 9 - название страховой медицинской организации.
11.3. В пункте 10 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг*(6):
"1" - инвалиды войны;
"2" - участники Великой Отечественной войны;
"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах"*(7);
"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
"8" - инвалиды;
"9" - дети-инвалиды.
11.4. В пункте 11 указывается документ, удостоверяющий личность пациента(ки).
11.5. В пункте 12 указываются заболевания (травмы), по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение за пациентом(кой) и их код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10).
В случае, если пациент(ка) состоит под диспансерным наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких врачей - специалистов (например, по поводу язвенной болезни у врача - терапевта и врача-хирурга), каждое такое заболевание указывается один раз врачом - специалистом, первым установившим диспансерное наблюдение. Если пациент(ка) наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких врачей - специалистов, то каждое из заболеваний отмечается в пункте 12.
11.6. В пункте 13 "Семейное положение" делается запись о том, состоит пациент(ка) в зарегистрированном браке или не состоит в браке, на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки). При отсутствии сведений указывается "неизвестно".
11.7. Пункт 14 "Образование" заполняется со слов пациента(ки):
в позиции "профессиональное" указывается "высшее", "среднее";
в позиции "общее" указывается "среднее", "основное", "начальное".
11.8. Пункт 15 "Занятость" заполняется со слов пациента(ки) или родственников:
В позиции "проходит военную службу или приравненную к ней службу" указывают лиц, проходящих военную службу*(8) или приравненную к ней службу;
В позиции "пенсионер(ка)" указывают неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;
В позиции "студент(ка)" указываются обучающиеся в образовательных организациях;
В позиции "не работает" указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней*(9);
В позиции "прочие" указываются лица, которые заняты домашним хозяйством и лица без определенного места жительства.
11.9. При наличии у пациента(ки) инвалидности, в пункте 16 указывают "впервые" или "повторно", группу инвалидности и дату ее установления.
11.10. В пункте 17 со слов пациента(ки) указывается место работы или должность.
11.11. В случае изменения места работы и (или) места жительства в пунктах 18 и 19 указываются соответствующие изменения.
11.12. В пункте 20 указываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы и Ф.И.О врача.
11.13. В пунктах 21 и 22 отмечают группу крови и резус-фактор, а в пункте 23 - аллергические реакции, которые у пациента(ки) были ранее.
11.14. В пункте 24 производятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк.
11.15. Пункт 25 служит для записей о состоянии пациента(ки) при наблюдении в динамике.
11.16. Пункт 26 содержит этапный эпикриз, пункт 27 - сведения о консультации заведующего отделением медицинской организации, пункт 28 - заключение врачебной комиссии*(10).
11.17. Данные о пациенте(ке), в отношении которого осуществляется диспансерное наблюдение*(11), записываются в пункте 29.
11.18. В пункте 30 указываются сведения о проведенных госпитализациях, в пункте 31 - сведения о проведенных оперативных вмешательствах, в пункте 32 - сведения о полученных дозах облучения при рентгенологических исследованиях.
11.19. На страницах, соответствующих пунктам 33 и 34, подклеиваются результаты функциональных и лабораторных исследований.
11.20. Пункт 35 служит для записи эпикриза. Эпикриз оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).
В случае выбытия эпикриз направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента(ки) или выдается на руки пациенту(ке).
В случае смерти пациента(ки) оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы "Медицинское свидетельство о смерти"*(12), а также указываются все записанные в нем причины смерти.

______________________________
*(1) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
*(2) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347)
*(3) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
*(4) Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-I "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47; ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).
*(5) статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
*(6) статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).
*(7) Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.
*(8) Статья 2 Федерального закона от 28.03.1998 N 53-Ф3 "О воинской обязанности и военной службе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1475).
*(9) Статья 3 Закона Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915).
*(10) Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 09.06.2012, регистрационный N 24516) с изменениями, внесенными приказом от 02.12.2013 N 886н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.12.2013, регистрационный N 30714).
*(11) Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1344н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14.02.2013, регистрационный N 27072).
*(12) Приказ Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 N 782н "Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30.12.2008, регистрационный N 13055) с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1687н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15.03.2012, регистрационный N 23490).

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

 Наименование медицинской организации

 ____________________________________                                          Медицинская документация
                                                                                 Учетная форма N 025-1/у
 Адрес медицинской организации                                          Утверждена приказом Минздрава России
 ____________________________________                                       от 15 декабря 2014 г. N 834н

          ТАЛОН ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, N _____________
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Дата открытия талона: число __ месяц________ год____ 2. Код категории льготы_____ 3. Действует до _______│
│4. Страховой полис ОМС: серия_______ N___________ 5. СМО____________________ 6.СНИЛС________________________│
│7. Фамилия___________________ 8. Имя_________________ 9. Отчество_________________ 10. Пол: муж - 1, жен - 2│
│11. Дата рождения: число___ месяц_______ год____ 9. Документ, удостоверяющий личность серия_____ N__________│
│12. Место регистрации: субъект Российской Федерации________________ район______________ город_______________│
│    населенный пункт ______________ улица ________________ дом _____ квартира _____ тел. ___________________│
│13. Местность: городская - 1, сельская - 2                                                                  │
│14. Занятость: работает - 1, проходит военную службу  или  приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3,│
│студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6                                                                │
│15. Место работы, должность (для детей: дошкольник: организован, неорганизован; школьник) __________________│
│____________________________________________________________________________________________________________│
│16. Инвалидность: установлена впервые-1, повторно-2 17. Группа инвалидности: I-1, II-2, III-3 18. Инвалид с │
│детства: да-1, нет-2                                                                                        │
│                                                                                                            │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│19. Оказываемая медицинская помощь: первичная доврачебная медико-санитарная помощь - 1, первичная врачебная │
│медико-санитарная помощь - 2, первичная специализированная медико-санитарная помощь - 3, паллиативная       │
│медицинская помощь - 4                                                                                      │
│20. Место обращения (посещения): поликлиника - 1, на дому - 2, центр здоровья - 3, иные медицинские         │
│организации - 4                                                                                             │
│21. Посещения: по заболеваниям (коды А00-Т98) -1, из них: в неотложной форме -1.1; активное посещение - 1.2;│
│диспансерное наблюдение-1.3; с профилактической и иными целями (коды Z00-Z99) - 2: медицинский осмотр - 2.1;│
│диспансеризация - 2.2; комплексное обследование - 2.3; паллиативная медицинская помощь - 2.4; патронаж -2.5;│
│другие обстоятельства - 2.6                                                                                 │
│22. Обращение (цель): по заболеванию (коды А00-Т98) - 1, с профилактической целью (коды Z00-Z99) - 2        │
│23. Обращение (законченный случай лечения): да - 1; нет - 2 24. Обращение: первичное - 1, повторное - 2     │
│25. Результат обращения: выздоровление - 1, без изменения - 2, улучшение - 3, ухудшение - 4, летальный      │
│    исход - 5, дано направление: на госпитализацию - 6, из них: по экстренным показаниям - 7, в дневной     │
│    стационар - 8, на обследование - 9, на консультацию - 10, на санаторно-курортное лечение - 11           │
│26. Оплата за счет: ОМС - 1; бюджета - 2; личных средств - 3; ДМС - 4; иных источников, разрешенных         │
│законодательством - 5                                                                                       │
│                                                                                                            │
│┌─────────────────────┬───────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┬───────────┐│
││27. Даты посещений   │           │            │           │           │           │           │           ││
││(число, месяц, год): ├───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼───────────┤│
││                     │           │            │           │           │           │           │           ││
│└─────────────────────┴───────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴───────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

оборотная сторона формы N 025-1/у
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│28. Диагноз предварительный _________________________________________________ код по МКБ-10 ________________│
│29. Внешняя причина _________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________│
│30. Врач: специальность ________________________ ФИО __________________________________ код ________________│
│    Врач: специальность ________________________ ФИО __________________________________ код ________________│
│31. Медицинская услуга ________________________________________________________________ код ________________│
│    Медицинская услуга ________________________________________________________________ код ________________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│32. Диагноз заключительный __________________________________________________ код по МКБ-10 ________________│
│33. Внешняя причина _________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________│
│34. Сопутствующие заболевания: ______________________________________________ код по МКБ-10 ________________│
│_____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________│
│_____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 ________________│
│35. Заболевание: острое (+) - 1; впервые в жизни установленное хроническое (+) - 2; ранее установленное     │
│хроническое (-) - 3                                                                                         │
│36. Диспансерное наблюдение: состоит - 1; взят - 2; снят - 3, из них: с выздоровлением - 4, со смертью - 5, │
│ по другим причинам - 6                                                                                     │
│37. Травма: производственная -1; транспортная - 2, из нее: ДТП -2.1; спортивная - 3; уличная - 4;           │
│сельскохозяйственная - 5; прочая - 6                                                                        │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│38. Операция: ___________________________________________________________________ код ______________________│
│39. Анестезия: общая - 1; местная - 2 40. Операция проведена с использованием аппаратуры: лазерной - 1;     │
│криогенной - 2; эндоскопической - 3; рентгеновской - 4                                                      │
│41. Врач: специальность ________________________ ФИО __________________________________ код ________________│
│42. Манипуляции, исследования: ______________________________________________ кол-во _________ код _________│
│_____________________________________________________________________________ кол-во _________ код _________│
│43. Врач: специальность ________________________ ФИО __________________________________ код ________________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

 44. Рецепты на лекарственные препараты:

┌───────┬────────────────┬───────────────────────┬─────────┬─────────┬───────┬─────────┬───────────┬─────────┐
│ Дата  │     Рецепт     │Лекарственный препарат │ льгота  │  Лек.   │ Доза  │ Кол-во  │код МКБ-10 │Код врача│
│       ├──────┬─────────┤                       │   (%)   │  форма  │       │         │           │         │
│       │серия │  номер  │                       │         │         │       │         │           │         │
├───────┼──────┼─────────┼───────────────────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│       │      │         │                       │         │         │       │         │           │         │
├───────┼──────┼─────────┼───────────────────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│       │      │         │                       │         │         │       │         │           │         │
├───────┼──────┼─────────┼───────────────────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│       │      │         │                       │         │         │       │         │           │         │
└───────┴──────┴─────────┴───────────────────────┴─────────┴─────────┴───────┴─────────┴───────────┴─────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│45. Документ о временной нетрудоспособности: листок нетрудоспособности - 1; справка - 2. 46. Повод выдачи:  │
│заболевание - 1; уход за больным членом семьи - 2 (ФИО ); в связи с карантином - 3; на период санаторно-    │
│курортного лечения - 4; по беременности и родам - 5; по прерыванию беременности - 6                         │
│47. Дата выдачи: число ____ месяц ________ год ________                                                     │
│                                                                                                            │
│48. Даты продления: │         │ │          │ │          │ │         │ │          │ │          │             │
│                    └─────────┘ └──────────┘ └──────────┘ └─────────┘ └──────────┘ └──────────┘             │
│49. Дата закрытия документа о временной нетрудоспособности: число ___ месяц _________ год _____             │
│50. Дата закрытия талона число __ месяц _____________год ____ 51. Врач (ФИО, подпись)____________________   │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок
заполнения учетной формы 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях"

1. Учетная форма N 025-1/у "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее - Талон) оформляется медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация), и заполняется на всех пациентов, обращающихся в эти медицинские организации, при каждом их обращении и посещении к врачу. Медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
2. Сведения для заполнения Талона берутся из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях формы N 025/у, предусмотренной приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н, индивидуальной карты беременной и родильницы, истории развития ребенка (далее - Карты) и других медицинских документов.
3. Заполнение данных в Талоне производится путем вписывания необходимых данных и подчеркивания ответов из предложенных вариантов. Записи производятся на русском языке, без сокращений. Допускаются записи лекарственных средств на латинском языке.
4. Врач-статистик или медицинский статистик контролируют правильность заполнения Талона и правильность кодирования диагнозов в соответствии с МКБ-10. При неправильном кодировании код МКБ-10 должен быть исправлен и приведен в соответствие с записанной формулировкой диагноза, при неправильном оформлении Талон должен быть возвращен врачу для исправления.
5. В паспортной части Талона указывается наименование медицинской организации, ее адрес в соответствии с учредительными документами медицинской организации.
6. В поле "Талон N " указывается индивидуальный номер учетных форм, явившихся основанием для заполнения Талона.
7. При заполнении Талона:
7.1. В пункте 1 указывается дата открытия Талона при каждом обращении пациента(ки) в медицинскую организацию (число, месяц, год).
7.2. Пункты 2 и 3 заполняются на пациентов(ок), имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
7.3. В пункте 2 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг*(1):
"1" - инвалиды войны;
"2" - участники Великой Отечественной войны;
"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах"*(2);
"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
"8" - инвалиды;
"9" - дети-инвалиды.
7.4. В пункте 3 указывается дата (число, месяц, год) окончания срока льготы пациента(ки), указанной в пункте 2.
7.5. В пункте 4 указывается серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), в пункте 5 - название страховой медицинской организации (СМО), в пункте 6 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) пациента(ки).
7.6. Пункты 7-13 заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(3).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка*(4).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(5).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(6).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(7).

7.7. Пункт 14 "Занятость" заполняется со слов пациента(ки) или родственников.
В позиции "проходит военную службу и приравненную к ней службы" указываются лица, проходящие военную службу*(8) или приравненную к ней службы;
В позиции "пенсионер(ка)" указываются неработающие лица, получающие трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;
В позиции "студент(ка)" указываются обучающиеся в образовательных организациях;
В позиции "не работает" указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней*(9);
В позиции "прочие" указываются лица, которые заняты домашним хозяйством и лица без определенного места жительства.
7.8. Если в пункте 14 была отмечена занятость пациента(ки), то в пункте 15 со слов пациента(ки) указывается место работы и должность.
7.9. Для детей в пункте 15 отмечается: дошкольник (организованный, неорганизованный) или школьник.
7.10. При наличии у пациента(ки) инвалидности в пункте 16 отмечается, как была установлена инвалидность: впервые или повторно, в пункте 17 - указывается группа инвалидности, а если инвалидность установлена с детства, то это отмечается в пункте 18.
7.11. В пункте 19 отмечается:
- первичная доврачебная медико-санитарная помощь - оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием*(10);
- первичная врачебная медико-санитарная помощь - оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами)*(11);
- первичная специализированная медико-санитарная помощь - оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь*(12);
- паллиативная медицинская помощь - представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан*(13).
7.12. В пункте 20 отмечается место обращения и посещения(й) пациента(ки) из числа предложенных вариантов. Подпункт 4 отмечается, если имело место обращение к врачу медицинской организации, проводящему медицинские осмотры или оказывающему консультативную помощь на базе другой организации.
7.13. В пункт 21 включаются сведения о видах посещений.
При обращении по поводу заболеваний, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин (коды по МКБ-10 - А00- Т98) отмечается подпункт 1 пункта 21 Талона.
Если во время посещений была оказана медицинская помощь в неотложной форме, то дополнительно отмечается подпункт 1.1 пункта 21 Талона. Если было проведено посещение пациента(ки) на дому по поводу заболевания, то отмечается подпункт 1.2 пункта 21 Талона. В пункте 1.3 указывают посещения по поводу диспансерного наблюдения за хроническими больными.
При обращении с профилактической и иными целями (коды по МКБ-10 - Z00 - Z99) отмечается подпункт 2 пункта 21 Талона.
Остальные подпункты отмечаются следующим образом:
посещения по поводу медицинских осмотров, предусмотренных статьей 46 Федерального закона, отмечаются подпунктом 2.1;
посещения по поводу диспансеризации*(14) отмечаются подпунктом 2.2;
посещения в центрах здоровья по поводу комплексных обследований*(15) отмечаются подпунктом 2.3;
посещения по поводу паллиативной медицинской помощи (код Z51.5 МКБ-10) отмечаются подпунктом 2.4;
посещения врачом на дому для проведения профилактических, оздоровительных и санитарно-просветительных мероприятий (патронажи) отмечаются подпунктом 2.5;
посещения по другим обстоятельствам отмечаются подпунктом 2.6.
Посещения в течение одного дня пациентом(кой) одного и того же врача учитываются как одно посещение.
7.14. Учету в Талоне подлежат следующие посещения:
врачей любых специальностей, ведущих прием в амбулаторных условиях, в том числе консультативный прием;
врачей здравпунктов, врачей-терапевтов участковых цеховых врачебных участков, врачей-акушеров-гинекологов и других врачей-специалистов, ведущих прием в здравпунктах;
врачей, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, при выездах в другие медицинские организации, в том числе в фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты;
врачей-психотерапевтов при проведении групповых занятий (число посещений учитывается по числу больных, занимающихся в группе);
врачей приемных отделений при оказании медицинской помощи пациентам, не нуждающимся в оказании медицинской помощи в стационарных условиях.
7.15. Не подлежат учету в Талоне как посещения врачей:
случаи оказания медицинской помощи медицинскими работниками станций (отделений) скорой медицинской помощи;
обследования в рентгеновских отделениях (кабинетах), лабораториях и других вспомогательных отделениях (кабинетах) медицинской организации;
случаи оказания скорой медицинской помощи в неотложной форме на занятиях физической культурой, учебно-спортивных мероприятиях;
консультации и медицинской экспертизы, проводимые врачебными комиссиями*(16);
посещения врачей вспомогательных отделений (кабинетов) медицинской организации, за исключением случаев "ведения" пациента(ки) врачом данных отделений (кабинетов): назначение лечения с записью в первичной медицинской документации, контроль и динамика состояния пациента(ки) в процессе и после окончания курса проведенного лечения (например, лучевого, физиотерапевтического, эндоскопического).
7.16. В пункте 22 обращения пациента(ки) в медицинскую организацию в зависимости от цели подразделяются на:
обращения по поводу заболеваний, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин (коды А00-Т98 МКБ-10);
обращения с профилактической целью (коды Z00 - Z99 МКБ-10).
Обращение включает в себя одно или несколько посещений пациента(ки), в результате которых цель обращения достигнута.
Талон заполняется на каждое обращение пациента(ки) за оказанием медицинской помощи в амбулаторных условиях.
При обращении по поводу профилактического медицинского осмотра Талон заполняется врачами-специалистами только при отсутствии у пациента(ки) заболеваний. В случае выявления заболевания каждый врач-специалист заполняет отдельный Талон.
7.17. В пункте 23 обращение как законченный случай представляет собой одно обращение и одно или несколько посещений пациента(ки), в результате которых цель обращения достигнута.
Если цель обращения не достигнута - случай отмечается как не законченный.
7.18. В пункте 24 отмечается первичное или повторное в текущем календарном году обращение пациента(ки) с одной и той же целью.
7.19. В пункте 25 отмечается один или несколько подпунктов.
7.20. В пункте 26 отмечается один подпункт.
7.21. В пункте 27 указываются даты посещений в соответствии с обращением пациента(ки).
7.22. В пункте 28 указывается формулировка предварительного диагноза и его код по МКБ-10 (А00 - Т98) в случае заболевания или формулировка обращения и код по МКБ-10 (Z00 - Z99).
7.23. Если основным заболеванием (состоянием) является травма, отравление или некоторые другие последствия воздействия внешних причин, то в пункте 29 указывается формулировка внешней причины и ее код по МКБ-10.
Запись, кодирование и выбор "основного состояния" производится в соответствии с разделом 4.4 МКБ-10.
7.24. В пункте 30 указывается специальность, фамилия, имя, отчество и код врача-специалиста, оказывающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а в пункте 31 - название медицинской услуги и ее код*(17).
7.25. В пунктах 32 - 34 при обращениях по поводу заболеваний (подпункт 1 пункта 22) указываются формулировка заключительного диагноза заболевания (состояния), послужившего причиной обращения за медицинской помощью в амбулаторных условиях (пункт 32), формулировка и код внешней причины по МКБ-10 в случае травмы, отравления и некоторых других последствиях воздействия внешних причин (пункт 33), а также формулировки фоновых, конкурирующих и сопутствующих заболеваний, диагностированных у пациента(ки) при данном обращении или ранее (пункт 34).
7.26. При обращениях с профилактической целью (подпункт 2 пункта 22) в пункте 32 указывается формулировка обращения и его код по МКБ-10 (Z00 - Z99).
7.27. В пункте 35 указывается диагноз заболевания (состояния): установлено ли оно впервые в жизни как острое или хроническое либо было установлено ранее.
7.28. В пункте 36 указываются сведения о диспансерном наблюдении по поводу основного заболевания (состояния): проводится, установлено, прекращено (в том числе с выздоровлением или со смертью).
7.29. В пункте 37 указывается вид травмы в соответствии с 4-м знаком кода внешней причины по МКБ-10, указанным в пункте 33.
7.30. В пункте 38 указывается наименование проведенной в амбулаторных условиях операции и ее код в соответствии с Номенклатурой.
7.31. В пункте 39 указывается вид анестезии, в пункте 40 - вид аппаратуры, использованной при операции, в пункте 41 - специальность, фамилия, имя, отчество и код врача, выполнившего операцию.
7.32. В пункте 42 указывается название, количество и коды проведенных врачами манипуляций и исследований в соответствии с Номенклатурой. В пункте 43 указывается специальность, фамилия, имя, отчество и код врача, который провел манипуляцию или исследование.
7.33. В пункте 44 указываются сведения о льготном лекарственном обеспечении пациентов, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
7.34. В пунктах 45 - 49 указываются сведения о выдаче документа о временной нетрудоспособности пациента(ки).
7.35. В пункте 50 указывается дата закрытия Талона (число, месяц, год).
7.36. В пункте 51 указываются фамилия, имя, отчество и подпись врача, заполнившего Талон.

______________________________
*(1) Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).
*(2) Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.
*(3) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
*(4) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347)
*(5) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
*(6) Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-I "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).
*(7) Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
*(8) Статья 2 Федерального закона от 28.03.1998 N 53-Ф3 "О воинской обязанности и военной службе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1475).
*(9) Статья 3 Закона Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915).
*(10) Часть 3 статьи 33 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724) (далее - Федеральный закон).
*(11) Часть 4 статьи 33 Федерального закона.
*(12) Часть 5 статьи 33 Федерального закона.
*(13) Часть 1 статьи 36 Федерального закона.
*(14) Приказ Минздрава России от 03.12.2012 N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 01.04.2013, регистрационный N 27930), приказ Минздравсоцразвития России от 14.12.2009 N 984н "Об утверждении порядка прохождения диспансеризации государственными гражданскими служащими Российской Федерации и муниципальными служащими, перечня заболеваний, препятствующих поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению, а также формы заключения медицинского учреждения" (зарегистрирован Министерством юстиции от 29.12.2009, регистрационный N 15878).
*(15) Приказ Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 N 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25.09.2009, регистрационный N 14871) с изменениями, внесенными приказами Минздравсоцразвития России от 08.06.2010 N 430н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 07.07.2010, регистрационный N 17754), от 19.04.2011 N 328н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 04.05.2011, регистрационный N 20656), от 26.09.2011 N 1074н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17.11.2010, регистрационный N 22330).
*(16) Статья 48 Федерального закона.
*(17) Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1664н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24.01.2012, регистрационный N 23010) с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 28.10.2013 N 794н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 31.12.2013, регистрационный N 30977) (далее - Номенклатура).

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

 Наименование медицинской организации                                     Код формы по ОКУД _______________
                                                                        Код организации по ОКПО ____________
 ____________________________________                                          Медицинская документация
                                                                                 Учетная форма N 030/у
 Адрес                                                                  Утверждена приказом Минздрава России
 ____________________________________                                       от 15 декабря 2014 г. N 834н

                                         КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
                                  ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ N _______

1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному наблюдению: _______________________
__________________________________________________________________________ Код по МКБ-10 ____________________
2. Дата заполнения карты: число ___ месяц ___________ год ____
3. Специальность врача ____________________ 4. ФИО врача ____________________________________________________
5. Дата установления диагноза ____________ 6. Диагноз установлен: впервые - 1, повторно - 2.
7. Заболевание выявлено при: обращении за лечением -1, профилактическом осмотре - 2.
8. Дата начала диспансерного наблюдения _________ 9. Дата прекращения диспансерного наблюдения ______________
10. Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление - 1,  выбытие  из  района   обслуживания - 2,
смерть - 3.
11. Фамилия, имя, отчество пациента _________________________________________________________________________
12. Пол: муж. -1, жен. - 2 13. Дата рождения: число __________ месяц ________________________ год ___________
14. Место регистрации: субъект Российской Федерации _________________________________________________________
район __________________________ город _________________________ населенный пункт ___________________________
улица ______________________ дом ________ квартира ______________ тел. ______________________________________
15. Код категории льготы _______________
16. Контроль посещений:

Даты посещений	
Назначено явиться								
Явился(лась)								

                                                                                 оборотная сторона ф. N 030/у

Даты посещений	
Назначено явиться								
Явился(лась)								

17. Сведения об изменении диагноза

Дата	Формулировка диагноза	Код по МКБ-10	ФИО врача	

				

18. Сопутствующие заболевания _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
19. Лечебно-профилактические мероприятия

N 
п/п	Мероприятия	Дата
начала	Дата
окончания	Отметка о выполнении	ФИО врача	

						

Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения учетной формы N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения"

1. Учетная форма N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (далее - Карта) является учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях и осуществляющей диспансерное наблюдение (далее - медицинская организация).
2. Карта заполняется медицинскими организациями и их структурными подразделениями, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению.
3. Карта заполняется на каждое заболевание, по поводу которого проводится диспансерное наблюдение.
4. Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы.
5. Номер Карты должен соответствовать номеру "Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (форма N 025/у).
6. Карта на гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л".
7. При заполнении Карты:
7.1. В пункте 1 указывается диагноз заболевания, по поводу которого проводится диспансерное наблюдение и его код по МКБ-10.
7.2. В пункте 2 указывается дата заполнения Карты, в пункте 3 - специальность врача, осуществляющего диспансерное наблюдение, в пункте 4 - Ф.И.О врача, осуществляющего диспансерное наблюдение.
7.3. В пункте 5 отмечается дата установления диагноза, в пункте 6 указывается, был ли диагноз впервые установлен или был ранее зарегистрирован в связи с поступлением пациента(ки) под наблюдение данной медицинской организации после изменения места жительства.
7.4. В пункте 7 указывается способ выявления заболевания: при обращении за лечением или при профилактическом медицинском осмотре.
7.5. В пунктах 8 и 9 отмечаются даты начала и прекращения диспансерного наблюдения.
7.6. В пункте 10 отмечается одна из причин прекращения диспансерного наблюдения.
7.7. Пункты 11-14 Карты заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(1).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка*(2).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(3).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(4).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(5).
7.8. В пункте 15 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг*(6):
"1" - инвалиды войны;
"2" - участники Великой Отечественной войны;
"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах"*(7);
"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
"8" - инвалиды;
"9" - дети-инвалиды.
7.9. В пункте 16 отмечаются даты назначенных и фактических посещений в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения.
7.10. Если диагноз, по поводу которого производится диспансерное наблюдение, изменился, об этом делается отметка в пункте 17.
7.11. В пункте 18 указываются имеющиеся сопутствующие заболевания.
7.12. В пункте 19 отмечаются все назначенные и проведенные лечебно-профилактические мероприятия (например, консультации, обследования, госпитализации, санаторно-курортное лечение, рекомендации по трудоустройству, установление инвалидности).

______________________________
*(1) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
*(2) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347)
*(3) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
*(4) Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-I "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557)
*(5) Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
*(6) Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).
*(7) Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

 Наименование медицинской организации                                     Код формы по ОКУД _______________
                                                                        Код учреждения  по ОКПО ____________
 ____________________________________                                          Медицинская документация
                                                                                  Форма N 030-13/у
 Адрес                                                                  Утверждена приказом Минздрава России
 ____________________________________                                       от 15 декабря 2014 г. N 834н

         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                    ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН,
                             ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
                                          за ___ квартал 20__ г.

                                                                          Ежеквартальная
                                                                          (по состоянию на 1 число следующего
                                                                          за отчетным кварталом месяца)

Ф.И.О. врача ___________________________________________________
Должность ______________________________________________________
N. участка _____________________________________________________

                                                                                                ф. N 030-13/у

N
п/п	Сведения врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача)	
	Ф.И.О.
пациента	Дата
рождения	Номер полиса ОМС	СНИЛС	Код категории льготы	Наименование заболевания	Код по МКБ-10	Дата начала диспансерного наблюдения	Дата прекращения диспансерного наблюдения	Число посещений	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

											

											

											

											

											

											

                                                                                    продолжение ф. N 030-13/у

Сведения организационно-методического кабинета	
Лекарственное обеспечение	Стоимость лекарственного обеспечения	Санаторно-курортное лечение	Направлено на госпитализацию, медицинскую реабилитацию, обследование, консультацию	
выписано	фактически получено
(наименование лекарственного препарата,
дозировка)		Выдано:	Возвращено обратных талонов санаторно-курортных карт		
наименование лекарственного препарата,
дозировка	N и серия рецепта			справок для получения путевки на санаторно- курортное лечение	из них на амбулаторное курортное лечение	санаторно-курортных карт			
12	13	14	15	16	17	18	19	20	

									

									

									

									

Врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач) ______________________
                                                                                         Ф.И.О.     подпись
Заведующий ОМК ________________________________
                     Ф.И.О.            подпись
"____"______________ 20__ года

Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения учетной формы N 030-13/у
"Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг"

1. Учетная форма N 030-13/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (далее - Паспорт) заполняется врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) медицинской организации (иной организации), осуществляющей медицинскую деятельность, с использованием сведений, содержащихся в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи*, медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н) и истории развития ребенка.
2. Паспорт заполняется на пациентов, которым оказана медицинская помощь в отчетном периоде.
3. Если пациент(ка) несколько раз обращался по одному и тому же заболеванию, то сведения в Паспорте указываются одной строкой: число посещений, выписанных и полученных лекарственных препаратов, их стоимость, выданных справок для получения путевки на санаторно-курортное лечение (форма N 070/у, предусмотренная приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н), направлений на госпитализацию, медицинскую реабилитацию, обследование, консультацию. В графе 11 проставляется число посещений суммарно по состоянию за весь отчетный период.
4. Если пациент(ка) получал помощь по различным заболеваниям, то в Паспорте указываются данные по каждому заболеванию отдельной строкой.
5. Если пациент(ка) начал получать лечение в одном отчетном периоде и окончил лечение в другом периоде, то все сведения показываются в том периоде, в котором оканчивается лечение.
6. При заполнении Паспорта:
6.1. Графы с 12 по 20 заполняются в организационно-методическом кабинете медицинской организации (далее - ОМК).
6.2. Графа 15 заполняется на основании информации аптечной организации.
6.3. В графе 19 указывается количество возвращенных обратных талонов санаторно-курортных карт в соответствии с журналом учета обратных талонов санаторно-курортных карт.
7. По завершении отчетного периода Паспорт подписывается врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) и специалистом ОМК.

______________________________
* статья 6.4. Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).

Приложение N 9
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

 Наименование медицинской организации                                     Код формы по ОКУД _______________
                                                                        Код учреждения  по ОКПО ____________
 ____________________________________                                          Медицинская документация
                                                                                  Форма N 032/у
 Адрес                                                                  Утверждена приказом Минздрава России
 ____________________________________                                       от 15 декабря 2014 г. N 834н

                                                ЖУРНАЛ

                                    записи родовспоможения на дому

            Начат "___"__________ 20__ г.                          Окончен "___"___________ 20__ г.

                                                                                                   ф. N 032/у

N п/п	Дата	Фамилия, имя, отчество роженицы (родильницы)	Дата
рождения	Регистрация по месту жительства (пребывания)	Срок
беременности	Дата и время родов	Особенности течения родов, оказанное пособие	Родился:
плод, мертворожденный, живорожденный	В случае смерти новорожденного в первые
0 - 168 часов: дата и время смерти	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

										

										

										

										

										

                                                                                       ф. N 032/у продолжение

Антропометрия плода, мертворожденного, живорожденного	Профилактика гонобленореи	Вакцинация против туберкулеза	Помощь в родах оказана медицинским работником медицинской организации (указать название организации, специальность, фамилию, инициалы лица, принявшего роды	Исход родов: госпитализирована (куда), оставлена дома	Отметка о посещении на дому, если родильница не была госпитализирована	Примечание	
Пол	Масса
тела	Рост							
11	12	13	14	15	16	17	18	19	

									

									

									

									

									

									

Приложение N 10
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения учетной формы N 032/у "Журнал записи родовспоможений на дому"

1. Учетная форма N 032/у "Журнал записи родовспоможений на дому" (далее - Журнал) ведется в медицинских организациях (иных организациях), оказывающих медицинскую помощь женщинам в родах на дому (далее - медицинские организации).
2. На каждый случай родов в журнале отводится несколько строк.
3. При заполнении Журнала:
4. Графы 3-5 заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(1).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка*(2).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(3).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(4).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(5).
5. В тех случаях, когда роды на дому проходили вне места регистрации пациентки, в графе 5 указывается также адрес, по которому фактически проходили роды.
5.1. Графа 6 заполняется на основании обменной карты родильного дома (родильного отделения больницы) сведений женской консультации о беременной или со слов пациентки.
5.2. В графе 8 отмечаются особенности течения родов, осложнения в родах и другие обстоятельства.
5.3. В графах 9-13 указываются сведения о плоде, мертворожденном или новорожденном, их антропометрические данные.
5.4. В графах 14-15 указываются проведенные профилактические мероприятия новорожденным с указанием серий, доз введенных препаратов.
5.5. В графе 16 указываются наименование медицинской организации, специальность, фамилия, инициалы медицинского работника, принявшего роды.
5.6. В графе 18 указывается посещение на дому тех родильниц, которые после родов не были госпитализированы.
Если пациентка находилась во время беременности под наблюдением акушерки фельдшерско-акушерского пункта, то в указанной графе может быть отмечена только дата посещения ее на дому, а сведения о течении послеродового периода заносятся в тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта.
5.7. В графе 19 указываются сведения о родах, происшедших без помощи медицинских работников.

______________________________
*(1) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
*(2) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347)
*(3) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
*(4) Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-I "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).
*(5) Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

 Наименование медицинской организации                                     Код формы по ОКУД _______________
                                                                        Код учреждения  по ОКПО ____________
 ____________________________________
                                                                               Медицинская документация
                                                                                  Форма N 070/у
 Адрес                                                                  Утверждена приказом Минздрава России
 ____________________________________                                       от 15 декабря 2014 г. N 834н

                                          Справка N ________
                        для получения путевки на санаторно-курортное лечение*
                                      "___"___________ 20__ года

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права на санаторно-курортное лечение
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________________
                     ┌──┐            ┌──┐                           ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
2. Пол    1. Мужской │  │ 2. Женский │  │         3. Дата рождения  │  │  │. │  │  │. │  │  │  │  │
                     └──┘            └──┘                           └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
4. Место регистрации ________________________________________________________________________________________

                                                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
5. Идентификационный номер в системе ОМС                             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                                     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────┬──┬──────────────────────────────────────────────────┬──┬──┐
│6. Субъект Российской Федерации       │  │   7. Ближайший субъект Российской Федерации      │  │  │
└──────────────────────────────────────┴──┴──────────────────────────────────────────────────┴──┴──┘
  (код субъекта Российской Федерации)     (код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)
┌───────────────────────────────────┬──┬──┬─────────────────────────────────────────────────────────┬──┬──┐
│8. Климат в месте проживания       │  │  │  9. Климатические факторы в месте проживания            │  │  │
└───────────────────────────────────┴──┴──┴─────────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┘

┌────────────────────┬──┬──┬──┬───────────────────────┬──┐
│10. Код льготы      │  │  │  │ 11. Сопровождение**   │  │
└────────────────────┴──┴──┴──┴───────────────────────┴──┘
 12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Номер                             Серия                          Дата выдачи │  │  │. │  │  │. │2 │0 │  │  │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│13. СНИЛС                     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях
/N медицинской карты стационарного больного _____________________________________
15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется в санаторно-курортную организацию
____________________________________________________________________________  код по МКБ-10 _______________
16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга: 1 - да, 2 - нет
17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _______________
18. Сопутствующие заболевания _______________________________________________ код по МКБ-10 _______________
_____________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _______________

┌───────────────────────────────────────────────────┐
│Противопоказания для санаторно-курортного лечения  │
│отсутствуют                                        │
└───────────────────────────────────────────────────┘

19. Рекомендуемое лечение
                                                          ┌──┐                 ┌──┐
1. Вусловиях пребывания в санаторно-курортной организации │  │  2. Амбулаторно │  │
                                                          └──┘                 └──┘

┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│20. Предпочтительное  │                                                                                │
│место лечения         │                                                                                │
│                      │ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│                      │(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)       │
└──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
                                       ┌──┐        ┌──┐       ┌──┐        ┌──┐
21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима │  │  Весна │  │  Лето │  │  Осень │  │
                                       └──┘        └──┘       └──┘        └──┘
22. Лечащий врач (врач-специалист) ___________________________________
23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии) _______________________

МП

______________________________
* Справка действительна в течение 12 месяцев.
** Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой
деятельности III степени, и к детям-инвалидам.

                                                                                 оборотная сторона ф. N 070/у

Код	Перечень климатов в месте проживания	Код	Перечень климатических факторов в месте проживания	
1	Влажный субтропический	1	Горный	
2	Континентальный умеренных широт	2	Климат полупустынь	
3	Морской	3	Климат пустынь	
4	Муссонный умеренных широт	4	Лесной	
5	Переходный морской - континентальный	5	Лесостепной	
6	Резко континентальный умеренный	6	Морской	
7	Средиземноморский	7	Предгорный	
8	Субарктический	8	Приморский	
9	Сухой субтропический	9	Степной	

                                  Код субъектов Российской Федерации

Код	Субъект Российской Федерации	Код	Субъект Российской Федерации	Код	Субъект Российской Федерации	
01	Республика Адыгея	30	Астраханская область	59	Пермский край	
02	Республика Башкортостан	31	Белгородская область	60	Псковская область	
03	Республика Бурятия	32	Брянская область	61	Ростовская область	
04	Республика Алтай	33	Владимирская область	62	Рязанская область	
05	Республика Дагестан	34	Волгоградская область	63	Самарская область	
06	Республика Ингушетия	35	Вологодская область	64	Саратовская область	
07	Кабардино-Балкарская республика	36	Воронежская область	65	Сахалинская область	
08	Республика Калмыкия	37	Ивановская область	66	Свердловская область	
09	Карачаево-Черкесская республика	38	Иркутская область	67	Смоленская область	
10	Республика Карелия	39	Калининградская область	68	Тамбовская область	
11	Республика Коми	40	Калужская область	69	Тверская область	
12	Республика Марий Эл	41	Камчатский край	70	Томская область	
13	Республика Мордовия	42	Кемеровская область	71	Тульская область	
14	Республика Саха (Якутия)	43	Кировская область	72	Тюменская область	
15	Республика Северная Осетия - Алания	44	Костромская область	73	Ульяновская область	
16	Республика Татарстан	45	Курганская область	74	Челябинская область	
17	Республика Тыва	46	Курская область	75	Забайкальский край	
18	Удмуртская республика	47	Ленинградская область	76	Ярославская область	
19	Республика Хакасия	48	Липецкая область	77	г. Москва	
20	Чеченская республика	49	Магаданская область	78	г. Санкт-Петербург	
21	Чувашская республика	50	Московская область	79	Еврейская автономная область	
22	Алтайский край	51	Мурманская область	80	Ненецкий авт. округ	
23	Краснодарский край	52	Нижегородская область	81	Республика Крым	
24	Красноярский край	53	Новгородская область	82	г. Севастополь	
25	Приморский край	54	Новосибирская область	83	Ханты-Мансийский авт. округ	
26	Ставропольский край	55	Омская область	84	Чукотский авт. округ	
27	Хабаровский край	56	Оренбургская область	85	Ямало-Ненецкий авт. округ	
28	Амурская область	57	Орловская область			
29	Архангельская область	58	Пензенская область			

Код	Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг*	Код	Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг*	
01	Инвалиды войны		действующих фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале ВОВ в портах других государств	
02	Участники Великой Отечественной войны (далее - ВОВ)			
03	Ветераны боевых действий			
04	Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период			
		07	Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда	
05	Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"			
06	Лица, работавшие в период ВОВ на объектах противовоздушной обороны (далее - ПВО), местной ПВО, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон	08	Инвалиды	
		09	Дети-инвалиды	

______________________________
* статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607)

Приложение N 12
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения учетной формы N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение"

1. Учетная форма N 070/у "Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (далее - Справка) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).
2. Справка заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием и заверяется подписью лечащего врача или врача-специалиста (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, справка заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
3. При заполнении Справки:
3.1. Пункты 1-4 Справки заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(1).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка*(2).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(3).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(4).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(5).
3.2. В пункте 5 указывается идентификационный номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования.
3.3 Пункты 6-13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне Справки. Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.
3.4 Пункты 15, 17, 18 заполняются в соответствии с медицинской картой пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н) с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10.

______________________________
*(1) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
*(2) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).
*(3) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
*(4) Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-I "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).
*(5) Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

Приложение N 13
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

 Наименование медицинской организации                                     Код формы по ОКУД _______________
                                                                        Код учреждения  по ОКПО ____________
 ____________________________________
                                                                               Медицинская документация
                                                                                  Форма N 072/у
 Адрес                                                                  Утверждена приказом Минздрава России
 ____________________________________                                       от 15 декабря 2014 г. N 834н

                                 Санаторно-курортная карта N _____
                                     "___"__________ 20__ года

Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна.

1. Фамилия, имя, отчество пациента(ки)_______________________________________________________________________
                     ┌──┐              ┌──┐                           ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
2. Пол    1. Мужской │  │   2. Женский │  │         3. Дата рождения  │  │  │. │  │  │. │  │  │  │  │
                     └──┘              └──┘                           └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации __________________________________________________________
район _____________________ город _________________________ населенный пункт ________________________________
улица _________________________________ дом _____________ квартира__________________
                                                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
5. Идентификационный номер в системе ОМС                             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                                     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────┬──┬──────────────────────────────────────────────────┬──┬──┐
│6. Субъект Российской Федерации       │  │   7. Ближайший субъект Российской Федерации      │  │  │
└──────────────────────────────────────┴──┴──────────────────────────────────────────────────┴──┴──┘
  (код субъекта Российской Федерации)     (код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)
┌───────────────────────────────────┬──┬──┬─────────────────────────────────────────────────────────┬──┬──┐
│8. Климат в месте проживания       │  │  │  9. Климатические факторы в месте проживания            │  │  │
└───────────────────────────────────┴──┴──┴─────────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┘

┌────────────────────┬──┬──┬──┬───────────────────────┬──┐
│10. Код льготы      │  │  │  │ 11. Сопровождение**   │  │
└────────────────────┴──┴──┴──┴───────────────────────┴──┘
 12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Номер                             Серия                          Дата выдачи │  │  │. │  │  │. │2 │0 │  │  │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│13. СНИЛС                     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных
условиях ___________________________

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                                              линия отреза

                              Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту
                                             Обратный талон

1. Санаторно-курортная организация __________________________________________________________________________
             ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
2. ОГРН СКО  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
             └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
3. Фамилия, имя, отчество пациента (ки) _____________________________________________________________________
                                          ┌──┬──┬──┬──┬──┐      ┌──┬──┬──┬──┬──┐
4. Период санаторно-курортного лечения: с │  │  │. │  │  │  по  │  │  │. │  │  │
                                          └──┴──┴──┴──┴──┘      └──┴──┴──┴──┴──┘

5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:
5.1. Основное заболевание _______________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
5.2. Сопутствующие заболевания: _________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:
6.1. Основного заболевания ______________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
6.2. Сопутствующие заболевания: _________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

                                                                                   оборотная сторона ф. 072/у

15. Жалобы,  длительность  заболевания,   анамнез,   предшествующее   лечение,   в   том   числе   санаторно-
курортное ___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
16. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
17. Диагноз:
17.1. Основного заболевания _____________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
17.2. Сопутствующие заболевания: ________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
17.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

                                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ
18. Название санаторно-курортной организации ________________________________________________________________
19. Лечение:
                                                           ┌──┐                 ┌──┐
1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации │  │  2. Амбулаторно │  │
                                                           └──┘                 └──┘
20. Продолжительность курса лечения ________ дней.
                 ┌────────────┐
21. Путевка N    │            │
                 └────────────┘
22. Фамилия, имя, отчество и подпись лица, заполнившего карту
____________________________________________________________________________________________________________
23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)* _______________________________________________

МП

* для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг

Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий, подписей, наличия печати.
Срок действия Карты 12 месяцев.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                                               линия отреза

7. Проведено лечение _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
                     (виды лечения, количество процедур, их переносимость)
8. Эпикриз (включая данные обследования) ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
                                              ┌──┐            ┌──┐              ┌──┐            ┌──┐
9. Результаты лечения: значительное улучшение │  │  улучшение │  │  без перемен │  │  ухудшение │  │
                                              └──┘            └──┘              └──┘            └──┘
                                                            ┌──┐          ┌──┐
10. Наличие обострений потребовавших отмену процедур 1. Да  │  │   2. Нет │  │
                                                            └──┘          └──┘
11. Рекомендации по дальнейшему лечению: ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
12. Лечащий врач ___________________________________________________________________________________________

13. Главный врач санаторно-курортной организации ___________________________________________________________

МП

Приложение N 14
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения учетной формы N 072/у "Санаторно-курортная карта"

1. Учетная форма N 072/у "Санаторно-курортная карта" (далее - Карта) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).
2. Карта заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием при предъявлении пациентом(кой) путевки на санаторно-курортное лечение.
3. Бланк Карты состоит из Карты и обратного (отрезного) талона.
4. При заполнении Карты:
4.1. Пункты 1-4 Карты заполняются на основании документа, удостоверяющего личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(1).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка*(2).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(3).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(4).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(5).
4.2. Пункты 6-13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне "Справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (учетная форма N 070/у, предусмотренная приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н). Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.
Пункты 15 - 17 заполняются на основании медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма N 025/у, предусмотренная приложением N 1 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н), с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10. При оформлении Карты могут использоваться результаты, полученные при прохождении диспансеризации (медицинского осмотра).
4.3. Пункты 18-21 заполняются на основании представленной путевки на санаторно-курортное лечение.
4.4. Карта заверяется подписью медицинского работника со средним медицинским образованием, заполнившего Карту (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, Карта заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
4.5. Пункты 1-10 обратного (отрезного) талона Карты заполняются лечащим врачом санаторно-курортной организации. Талон заверяется подписями лечащего врача и главного врача санаторно-курортной организации и заверяется печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.

______________________________
*(1) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
*(2) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).
*(3) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
*(4) Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-I "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).
*(5) Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

Приложение N 15
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

 Наименование медицинской организации                                     Код формы по ОКУД _______________
                                                                        Код учреждения  по ОКПО ____________
 ____________________________________
                                                                               Медицинская документация
                                                                                  Форма N 076/у
 Адрес                                                                  Утверждена приказом Минздрава России
 ____________________________________                                       от 15 декабря 2014 г. N 834н

                              Санаторно-курортная карта для детей N _____
                                     "___"__________ 20__ года

Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна.

1. Фамилия, имя, отчество ребенка __________________________________________________________________________
                     ┌──┐              ┌──┐                           ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
2. Пол    1. Мужской │  │   2. Женский │  │         3. Дата рождения  │  │  │. │  │  │. │  │  │  │  │
                     └──┘              └──┘                           └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации __________________________________________________________
район _____________________ город _________________________ населенный пункт ________________________________
улица _________________________________ дом _____________ квартира__________________
                                                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
5. Идентификационный номер в системе ОМС                             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                                     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
                                                                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────┬──┬──────────────────────────────────────────────────┬──┬──┐
│6. Субъект Российской Федерации       │  │   7. Ближайший субъект Российской Федерации      │  │  │
└──────────────────────────────────────┴──┴──────────────────────────────────────────────────┴──┴──┘
  (код субъекта Российской Федерации)     (код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)
┌───────────────────────────────────┬──┬──┬─────────────────────────────────────────────────────────┬──┬──┐
│8. Климат в месте проживания       │  │  │  9. Климатические факторы в месте проживания            │  │  │
└───────────────────────────────────┴──┴──┴─────────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┘

┌────────────────────┬──┬──┬──┬───────────────────────┬──┐
│10. Код льготы      │  │  │  │ 11. Сопровождение**   │  │
└────────────────────┴──┴──┴──┴───────────────────────┴──┘
 12. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│Номер                             Серия                          Дата выдачи │  │  │. │  │  │. │2 │0 │  │  │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
┌──────────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
│13. СНИЛС                     │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
└──────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

14. N истории развития ребенка ___________________
15. Образовательная организация ___________________________________________________________________________
16. Место работы матери (отца) ____________________________________________________________________________
17. Анамнез жизни ребенка _________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
18. Наследственность ______________________________________________________________________________________
19. Профилактические прививки _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
                                               линия отреза

                           Подлежит возврату в медицинскую организацию, выдавшую санаторно-курортную карту
                                              Обратный талон

1. Санаторно-курортная организация __________________________________________________________________________
             ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
2. ОГРН СКО  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
             └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
3. Фамилия, имя, отчество пациента (ки) _____________________________________________________________________
                                          ┌──┬──┬──┬──┬──┐      ┌──┬──┬──┬──┬──┐
4. Период санаторно-курортного лечения: с │  │  │. │  │  │  по  │  │  │. │  │  │
                                          └──┴──┴──┴──┴──┘      └──┴──┴──┴──┴──┘

5. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:
5.1. Основное заболевание _______________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
5.2. Сопутствующие заболевания: _________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:
6.1. Основного заболевания ______________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
6.2. Сопутствующие заболевания: _________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

                                                                                   оборотная сторона ф. 076/у

20. Жалобы,  длительность  заболевания,   анамнез,   предшествующее   лечение,   в   том   числе   санаторно-
курортное ___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
22. Диагноз:
22.1. Основного заболевания _____________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
22.2. Сопутствующие заболевания: ________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
22.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ код по МКБ-10 _____________

                                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ
23. Название санаторно-курортной организации ________________________________________________________________
24. Лечение:
                                                           ┌──┐                 ┌──┐
1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации │  │  2. Амбулаторно │  │
                                                           └──┘                 └──┘
25. Продолжительность курса лечения ________ дней.
                 ┌────────────┐
26. Путевка N    │            │
                 └────────────┘
27. Фамилия, имя, отчество лица, заполнившего карту
____________________________________________________________________________________________________________
28. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)* _______________________________________________

МП

* для лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг

Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, фамилий, подписей, наличия печати.
Срок действия Карты 12 месяцев.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                                               линия отреза

7. Проведено лечение _______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
                     (виды лечения, количество процедур, их переносимость)
8. Эпикриз (включая данные обследования) ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
                                              ┌──┐            ┌──┐              ┌──┐            ┌──┐
9. Результаты лечения: значительное улучшение │  │  улучшение │  │  без перемен │  │  ухудшение │  │
                                              └──┘            └──┘              └──┘            └──┘
                                                            ┌──┐          ┌──┐
10. Наличие обострений потребовавших отмену процедур 1. Да  │  │   2. Нет │  │
                                                            └──┘          └──┘
11. Рекомендации по дальнейшему лечению: ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
12. Контакт с пациентами, больными инфекционными заболеваниями _____________________________________________
13. Лечащий врач ___________________________________________________________________________________________

14. Главный врач санаторно-курортной организации ___________________________________________________________

МП

Приложение N 16
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения учетной формы N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей"

1. Учетная форма N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей" (далее - Карта) выдается медицинскими организациями (иными организациями), оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
2. Карта заполняется медицинским работником со средним медицинским образованием при предъявлении путевки на санаторно-курортное лечение.
3. Бланк Карты состоит из Карты и обратного (отрезного) талона.
4. При заполнении Карты:
4.1 Пункты 1-4 Карты заполняются на основании документа, удостоверяющего личность пациента(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(1).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка*(2).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(3).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(4).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(5).
4.2 Пункты 6-13, выделенные серым цветом, заполняются только на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг. Справочники для заполнения этих пунктов находятся на оборотной стороне "Справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение" (формы N 070/у, предусмотренной приложением N 11 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н).
4.3 Пункт 7 заполняется только в случае проживания пациента на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.
4.4. В пункте 15 указывается образовательная организация, которую посещает ребенок. Если ребенок не посещает образовательную организацию, вписывают "не организованный".
4.5. В пункте 16 указывается место работы матери или отца.
4.6. Пункты 17-22 заполняются на основании истории развития ребенка с обязательным кодированием диагнозов по МКБ-10. При оформлении Карты могут использоваться результаты, полученные при прохождении диспансеризации.
4.7. Пункты 23 - 26 заполняются на основании представленной путевки на санаторно-курортное лечение.
4.8. Карта заверяется подписью медицинского работника, заполнившего Карту (для лица, имеющего право на получение набора социальных услуг, Карта заверяется подписью заведующего отделением или председателя врачебной комиссии) и печатью медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации.
4.9. Пункты 1-16 обратного (отрезного) талона Карты заполняются лечащим врачом санаторно-курортной организации. Талон заверяется подписями лечащего врача и главного врача санаторно-курортной организации и заверяется печатью санаторно-курортной организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование санаторно- курортной организации.

______________________________
*(1) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
*(2) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).
*(3) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
*(4) Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-I "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).
*(5) статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

Приложение N 17
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации      Код формы по ОКУД ____________
                                        Код учреждения  по ОКПО _________
__________________________________

                                            Медицинская документация

Адрес __________________________                 Форма N 079/у
                                     Утверждена приказом Минздрава России
                                          от 15 декабря 2014 г. N 834н

                          МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
       на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь

1. Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________________
                 ┌─┐            ┌─┐                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Пол 1. Мужской│ │ 2. Женский │ │ 3. Дата рождения│ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                 └─┘            └─┘                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации ______________________
район ____________ город ________________ населенный пункт ______________
улица _____________ дом ______ квартира _____ тел. ______________________
5. N школы ___________ класс ________
6. Перенесенные детские инфекционные заболевания ________________________
_________________________________________________________________________

7. Проведенные профилактические прививки ________________________________
_________________________________________________________________________
8. Состояние здоровья:
 Диагноз:__________________________________________ код по МКБ-10 _______
___________________________________________________ код по МКБ-10 _______
___________________________________________________ код по МКБ-10 _______
___________________________________________________ код по МКБ-10 _______
9. Физическое развитие __________________________________________________
_________________________________________________________________________

10. Физкультурная группа __________________

11. Рекомендуемый режим _________________________________________________

12. Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника
_________________________________________________________________________

МП

"___"_________ 20__ года

                                             оборотная сторона ф. N 079/у

          Заполняется врачом санаторного оздоровительного лагеря

13. Состояние здоровья во время пребывания в  санаторном  оздоровительном
лагере: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

14. Перенесенные заболевания ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

15. Контакт с инфекционными больными ____________________________________
_________________________________________________________________________

     Эффективность оздоровления в санаторном оздоровительном лагере:

16. Общее состояние в динамике __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

17. Масса тела: при поступлении ____________ при отъезде ____________

18. Динамометрия ________________________________________________________

19. Спирометрия _________________________________________________________

20. Фамилия, инициалы и подпись врача санаторного оздоровительного лагеря
_________________________________________________________________________

"___"_________ 20__ года

Справка подлежит возврату в детскую поликлинику.

Приложение N 18
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения учетной формы N 079/у "Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь"

1. Учетная форма N 079/у "Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь" (далее - Справка) выдается медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях детям (далее - медицинская организация).
2. Справка заполняется медицинским работником после проведения медицинского осмотра ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь, с указанием на отсутствие контактов с больными с инфекционными заболеваниями.
3. В медицинской организации заполняется лицевая сторона Справки. Оборотная сторона Справки заполняется врачом санаторного оздоровительного лагеря.
4. При заполнении Справки:
4.1. Пункты 1-4 Справки заполняются на основании свидетельства о рождении или документа, удостоверяющего личность ребенка.
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*.
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца**.
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства***.
4.2. Пункт 5 Справки заполняется со слов ребенка или родителя (иного законного представителя) ребенка.
4.3. В пунктах 6-9 Справки указываются сведения из истории развития ребенка.
4.4. В пункте 12 Справки указываются Ф.И.О. врача, медицинского работника со средним профессиональным образованием, заполнившего Справку, и подтверждается его подписью.
4.5. В месте печати (МП) Справки проставляется печать медицинской организации, на оттиске которой идентифицируется полное наименование медицинской организации, указывается дата выдачи Справки.
4.6. В пунктах 13-15 Справки отмечается состояние здоровья ребенка в период пребывания в санаторном оздоровительном лагере.
4.7. В пунктах 16-19 Справки отмечается эффективность оздоровления ребенка.
4.8. В пункте 20 Справки указывается Ф.И.О. врача санаторного оздоровительного лагеря и подтверждается его подписью.

______________________________
* Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
** Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-I "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).
*** статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

Приложение N 19
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Наименование медицинской организации      Код формы по ОКУД ____________
                                        Код организации по ОКПО _________
__________________________________

Адрес                                       Медицинская документация

                                                 Форма N 086/у
                                     Утверждена приказом Минздрава России
________________________________          от 15 декабря 2014 г. N 834н

                       МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА N ____
         (врачебное профессионально-консультативное заключение)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2. Дата рождения: число _____ месяц _________________ год _______________
3. Место регистрации:

субъект Российской Федерации ____________________________________________
район ____________________________ город ________________________________
населенный пункт ________________________________________________________
улица ________________________________________ дом ______________________
квартира ________________________________________________________________
4. Место учебы, работы __________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Перенесенные заболевания _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Профилактические прививки ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

                                             оборотная сторона ф. N 086/у

7. Объективные данные и состояние здоровья:

Врач-терапевт ___________________________________________________________
Врач-хирург _____________________________________________________________
Врач-невролог ___________________________________________________________
Врач-оториноларинголог __________________________________________________
Врач-офтальмолог ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные флюорографии _____________________________________________________
Данные лабораторных исследований ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Заключение о профессиональной пригодности ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата выдачи справки:

"___"____________ 20__ г.

Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку _____________________________
_________________________________________________________________________

Подпись врача ___________________________________________________________

Ф.И.О Главного врача медицинской организации ____________________________
_________________________________________________________________________
Подпись _________________________________________________________________

МП

Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.

Приложение N 20
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения учетной формы N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)"

1. Учетная форма N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)" заполняется в отношении абитуриентов, поступающих в образовательные организации высшего профессионального образования, образовательные организации среднего профессионального образования, несовершеннолетних 15-17 лет, поступающих на работу (далее - Справка), медицинской организацией (иной организацией), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).
2. При заполнении Справки:
2.1. В пунктах 1-3 Справки указываются сведения на основании документа, удостоверяющего личность гражданина(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(1).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка*(2).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(3).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(4).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(5).
2.2. Пункт 4 Справки заполняется со слов абитуриента (его родителя, иного законного представителя) или лица, поступающего на работу (его родителя, иного законного представителя).
2.3. В пунктах 5-6 Справки указываются сведения из истории развития ребенка.
2.4. В пункте 7 Справки указываются результаты проведения предварительного медицинского осмотра.
2.5. В пункте 8 Справки указываются сведения о профессиональной пригодности абитуриента или лица, поступающего на работу.

______________________________
*(1) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
*(2) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).
*(3) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
*(4) Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-I "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; N 27, ст. 3880; 2012, N 10, ст. 1166; N 47, ст. 6397; N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 52, ст. 7557).
*(5) Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).

Приложение N 21
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

 Наименование медицинской организации                                     Код формы по ОКУД _______________
                                                                        Код учреждения  по ОКПО ____________
 ____________________________________
                                                                               Медицинская документация
                                                                                Форма N 086-2/у
 Адрес                                                                  Утверждена приказом Минздрава России
 ____________________________________                                       от 15 декабря 2014 г. N 834н

                                                ЖУРНАЛ

                               регистрации выдачи медицинских справок
                                    (формы N 086/у и N 086-1/у)

            Начат "___"__________ 20__ г.                          Окончен "___"___________ 20__ г.

                                                                                                ф. N 086-2/у

N 
п/п	Дата
выдачи	Ф.И.О.
абитуриента, претендента или лица, поступающего на работу	Дата
рождения	Место
регистрации	N учетной формы (086/у;
086-1/у)	Ф.И.О.
врача, выдавшего справку	Ф.И.О. и подпись лица, получившего справку	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

								

								

								

								

Приложение N 22
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения учетной формы N 086-2/у
"Журнал регистрации выдачи медицинских справок"
(формы N 086/у и N 086-1/у)

1. Учетная форма N 086-2/у "Журнал регистрации выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)" (далее - Журнал) ведется в медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
2. Журнал предназначен для регистрации выдачи учетной формы N 086/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)", предусмотренной приложением N 19 к приказу Минздрава России от 15.12.2014 N 834н, и учетной формы N 086-1/у "Медицинское освидетельствование претендента на должность судьи", утвержденной приказом Минздрава России от 21.02.2002 N 61 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 15.03.2002, регистрационный N 3295) (далее - Справки).
3. Графы 2-7 Журнала заполняются на основании Справок.
4. В графе 8 Журнала лицо, получившее Справку, указывает фамилию и инициалы и подтверждает подписью.

Приложение N 23
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

 Наименование медицинской организации                                     Код формы по ОКУД _______________
                                                                        Код организации по ОКПО ____________
 ____________________________________
                                                                               Медицинская документация
                                                                               Учетная форма N 043-1/у
 Адрес ______________________________                                   Утверждена приказом Минздрава России
                                                                            от 15 декабря 2014 г. N 834н

                                           МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
                                   ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА N ________

1. Дата заполнения медицинской карты ______________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________________
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2
4. Дата рождения: число ______ месяц _______________ год ______
5. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________________________________________
район _______________________ город ________________________ населенный пункт _____________________________
улица _____________________________ дом _______ квартира __________ тел. __________________________________
6. Местность: городская -1, сельская - 2
7. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке - 1, не состоит в зарегистрированном браке - 2,
нет сведений - 3.
8. Образование: профессиональное: высшее - 1, среднее - 2; общее: среднее - 3, основное - 4, начальное - 5;
неизвестно - 6
9. Занятость: работает - 1, проходит военную службу или приравненную к ней службу - 2; пенсионер(ка) - 3,
студент(ка) - 4, не работает - 5, прочие - 6
10. Место работы, должность _______________________________________________________________________________
11. Полис ОМС: серия _______________ N ____________________
12. СНИЛС ____________________
13. Наименование страховой медицинской организации ________________________________________________________
14. Документ, удостоверяющий личность: серия ______________ N _____________________________________________
выдан _____________________________________________________________________________________________________
15. Вид оплаты: ОМС-1; бюджет - 2, платные услуги - 3, в т.ч. ДМС - 4; другое - 5
16. Код категории льготы: __________________
17. Диагноз, установленный направившей медицинской организацией:
17.1. основного заболевания ___________________________________________________ код по МКБ-10 _____________
___________________________________________________________________________________________________________
17.2. осложнения основного заболевания: ___________________________________________________________________

18. ЖАЛОБЫ
      ┌─┐                    ┌─┐                       ┌─┐
18.1. │ │эстетические; 18.2. │ │морфологические, 18.3. │ │ функциональные (со слов родителей):
      └─┘                    └─┘                       └─┘
      ┌─┐                 ┌─┐                  ┌─┐                        ┌─┐
      │ │ несмыкание губ, │ │ ротовое дыхание, │ │ инфантильное глотание, │ │ бруксизм,
      └─┘                 └─┘                  └─┘                        └─┘
      ┌─┐                                                        ┌─┐
      │ │ нарушения произношения звуков речи (________________), │ │ вялое жевание,
      └─┘                                                        └─┘
      ┌─┐                                    ┌─┐         ┌─┐             ┌─┐
      │ │ привычное смещение нижней челюсти (│ │ вперед, │ │ в сторону), │ │ нарушения функции
      └─┘                                    └─┘         └─┘             └─┘
      височно-нижнечелюстного сустава.
      Дополнительно: ______________________________________________________________________________________

19. АНАМНЕЗ
                                                                  ┌─┐    ┌─┐     ┌─┐      ┌─┐
19.1. Нарушение здоровья матери во время беременности (триместр): │ │ I, │ │ II, │ │ III (│ │ нет)
                                                                  └─┘    └─┘     └─┘      └─┘
              ┌─┐         ┌─┐
19.2. Рожден (│ │ в срок, │ │ недоношен);
              └─┘         └─┘
                         ┌─┐               ┌─┐                            ┌─┐
19.3. Вид вскармливания (│ │ естественное, │ │ искусственное с ____ мес., │ │ смешанное)
                         └─┘               └─┘                            └─┘
19.4. Начало прорез. первых временных зубов: ______ мес.
19.5. Начало смены передних зубов: _______ лет.
                                ┌─┐     ┌─┐┌─┐       ┌─┐                  ┌─┐
19.6. Наличие вредных привычек (│ │ да, │ ││ │ нет): │ │ сосание пальцев, │ │ верхней губы,
                                └─┘     └─┘└─┘       └─┘                  └─┘
      ┌─┐              ┌─┐        ┌─┐
      │ │ нижней губы, │ │ языка, │ │ предметов
      └─┘              └─┘        └─┘

19.7. Наличие врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области:
      ┌─┐              ┌─┐          ┌─┐         ┌─┐                    ┌─┐
      │ │ у родителей, │ │ братьев, │ │ сестер, │ │ др. родственников, │ │ нет
      └─┘              └─┘          └─┘         └─┘                    └─┘
                                                ┌─┐
19.8. Перенесенные и сопутствующие заболевания (│ │ нет):
                                                └─┘

┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│┌─┐                       │┌─┐                                     │┌─┐                                    │
││ │ Диспепсия             ││ │ Скарлатина                          ││ │ Заболевания нервной системы        │
│└─┘                       │└─┘                                     │└─┘                                    │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│┌─┐                       │┌─┐                                     │┌─┐                                    │
││ │ Рахит                 ││ │ Травма                              ││ │ Пародонтопатия                     │
│└─┘                       │└─┘                                     │└─┘                                    │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│┌─┐                       │┌─┐                                     │┌─┐                                    │
││ │ Ветреная оспа         ││ │ Заболевания ЛОР органов             ││ │ Множественный кариес               │
│└─┘                       │└─┘                                     │└─┘                                    │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│┌─┐                       │┌─┐                                     │┌─┐                                    │
││ │ Гепатит               ││ │ Заболевания опорно-двигат. аппарата ││ │ Аллергические реакции:             │
│└─┘                       │└─┘                                     │└─┘                                    │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│┌─┐                       │┌─┐                                     │                                       │
││ │ Дифтерия              ││ │ Иммунодефицит                       │                                       │
│└─┘                       │└─┘                                     │                                       │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│┌─┐                       │┌─┐                                     │┌─┐                                    │
││ │ Инф. паротит          ││ │ Эндокринные заболевания             ││ │ Прочие:                            │
│└─┘                       │└─┘                                     │└─┘                                    │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│┌─┐                       │┌─┐                                     │                                       │
││ │ Корь                  ││ │ Болезни ЖКТ, печени, почек          │                                       │
│└─┘                       │└─┘                                     │                                       │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│┌─┐                       │┌─┐                                     │                                       │
││ │ Краснуха              ││ │ Болезни сердца                      │                                       │
│└─┘                       │└─┘                                     │                                       │
└──────────────────────────┴────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
                                                 ┌─┐
19.9. Проводилось ранее ортодонтическое лечение (│ │нет):
                                                 └─┘

            19.9.1. Длительность лечения _______ лет;
                                    ┌─┐          ┌─┐
            19.9.2. Вид аппаратуры (│ │ съемная, │ │ несъемная).
                                    └─┘          └─┘

20. ОСМОТР ЛИЦА. КЕФАЛОМЕТРИЯ

20.1. Лицо анфас:
20.1.1. Ширина лица: (zy-zy _____ мм)
20.1.2. Высота лица: (n-me _____ мм, n-sn ____ мм, sn-me ____ мм)
                           ┌─┐     ┌─┐
20.1.3. Лицо симметричное (│ │ да, │ │ нет)
                           └─┘     └─┘
                          ┌─┐         ┌─┐        ┌─┐
20.1.4. Подбородок смещен │ │ вправо, │ │ влево, │ │ нет
                          └─┘         └─┘        └─┘
                                                ┌─┐     ┌─┐
20.1.5. Выраженность надподбородочной складки: (│ │ да, │ │ нет)
                                                └─┘     └─┘
                       ┌─┐     ┌─┐
20.1.6. Губы сомкнуты (│ │ да, │ │ нет)
                       └─┘     └─┘
                                   ┌─┐     ┌─┐
20.1.7. Симптом "десневой улыбки" (│ │ да, │ │ нет)
                                   └─┘     └─┘

20.2. Лицо в профиль:

20.2.1. Тип профиля:
┌─┐             ┌─┐               ┌─┐
│ │ прямой (а), │ │ выпуклый (б), │ │ вогнутый (в)
└─┘             └─┘               └─┘
20.2.2. Положение верхней губы:
┌─┐            ┌─┐           ┌─┐
│ │ выступает, │ │ западает, │ │ правильное
└─┘            └─┘           └─┘
20.2.3. Положение нижней губы:
┌─┐            ┌─┐           ┌─┐
│ │ выступает, │ │ западает, │ │ правильное
└─┘            └─┘           └─┘
20.2.4. Положение подбородка:
┌─┐           ┌─┐
│ │ прогения, │ │ ретрогения, правильное.
└─┘           └─┘

21. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА
21.1. Мягкие ткани полости рта:
                              ┌─┐           ┌─┐          ┌─┐                    ┌─┐
21.1.1. Уздечка верхней губы: │ │ короткая, │ │ широкая, │ │ прикреплена низко, │ │ в норме.
                              └─┘           └─┘          └─┘                    └─┘
                             ┌─┐           ┌─┐          ┌─┐                     ┌─┐
21.1.2. Уздечка нижней губы: │ │ короткая, │ │ широкая, │ │ прикреплена высоко, │ │ в норме.
                             └─┘           └─┘          └─┘                     └─┘
                       ┌─┐           ┌─┐          ┌─┐
21.1.3. Уздечка языка: │ │ короткая, │ │ широкая, │ │ в норме.
                       └─┘           └─┘          └─┘
              ┌─┐               ┌─┐               ┌─┐
21.1.4. Язык: │ │ макроглоссия, │ │ микроглоссия, │ │ в норме.
              └─┘               └─┘               └─┘
                                ┌─┐         ┌─┐
21.1.5. Преддверие полости рта: │ │ мелкое, │ │ в норме.
                                └─┘         └─┘
                            ┌─┐                 ┌─┐         ┌─┐                   ┌─┐       ┌─┐
21.1.6. Слизистая оболочка: │ │ гиперемирована, │ │ отечна, │ │ гипертрофирована, │ │ афты, │ │ язвы,
                            └─┘                 └─┘         └─┘                   └─┘       └─┘
┌─┐        ┌─┐
│ │ заеды, │ │ в норме.
└─┘        └─┘

21.2. Зубы:
                ┌─┐            ┌─┐              ┌─┐
21.2.1. Прикус: │ │ временный, │ │ смена зубов, │ │ постоянный
                └─┘            └─┘              └─┘
                             ┌─┐          ┌─┐                     ┌─┐
21.2.2. Гигиена полости рта: │ │ хорошая, │ │ удовлетворительная, │ │ плохая
                             └─┘          └─┘                     └─┘

21.2.3. Аномалии зубов:

- цвета																	
- структуры. тв. тк.																	
- формы																	
- положения*																	
- сроков прорез.**																	
- количества***																	
М/д размеры																	

М/д размеры																	
- количества***																	
- сроков прорез.**																	
- положения*																	
- формы																	
- структуры тв. тк.																	
- цвета																	

* В - вестибулярное, О - оральное, Д - дистальное, М - мезиальное, С - супраположение, И - инфраположение,
Т - тортоаномалия, Тр - транспозиция, Пр - протрузия, Рт - ретрузия.
** Р - ретенция, П - персистентный, РУ - раннее удаление.
*** АП - адентия первичная, АВ - адентия вторичная, СК - сверхкомплектный.

21.2.4. Зубная формула:

21.3. Зубные ряды
21.3.1. Размеры зубных рядов (поз. 1-3, 5-6, 9-10,12-14) и апикальных базисов челюстей (поз. 4, 7, 8, 11):

                            ┌─┐
21.3.2. Форма зубных рядов (│ │ в норме):
                            └─┘
                                ┌─┐
21.3.3. Контакт соседних зубов (│ │ в норме):
                                └─┘

21.3.3.1. Диастема между 1│1  _____ мм
                         ─┴─
                         ─┬─
21.3.3.2. Диастема между 1│1  _____ мм

                 ┌─┐         ┌─┐
21.3.3.3. Тремы (│ │ в.з.р., │ │ н.з.р.)
                 └─┘         └─┘

                              ┌─┐┌─┐┌─┐
21.3.3.4. Скученное положение ├─┤├─┤├─┤
                              └─┘└─┘└─┘

                                                         ┌─┐
21.3.4. Нарушение последовательности расположения зубов (│ │ нет): _________________________________________
                                                         └─┘
21.3.5. Симметричность расположения зубов:
 ┌─┐            ┌─┐
(│ │ сохранена, │ │ нарушена ___________________)
 └─┘            └─┘

21.4. Окклюзия
   21.4.1. Сагиттальное направление:
                                                   ┌─┐   ┌─┐    ┌─┐                 ┌─┐   ┌─┐    ┌─┐
      21.4.1.1. Окклюзия моляров по Энглю: справа (│ │I, │ │II, │ │III кл.), слева (│ │I, │ │II, │ │III кл.)
                                                   └─┘   └─┘    └─┘                 └─┘   └─┘    └─┘
              смыкание моляров нарушено на (мм): справа _______, слева ________
                                                  ┌─┐   ┌─┐    ┌─┐                 ┌─┐   ┌─┐    ┌─┐
      21.4.1.2. Окклюзия клыков по Энглю: справа (│ │I, │ │II, │ │III кл.), слева (│ │I, │ │II, │ │III кл.)
                                                  └─┘   └─┘    └─┘                 └─┘   └─┘    └─┘
                                 ┌─┐         ┌─┐
      21.4.1.3. Смыкание резцов: │ │в норме, │ │ сагиттальная щель ________ мм,
                                 └─┘         └─┘
             ┌─┐                             ┌─┐
             │ │ обратная резцовая окклюзия, │ │ обратная сагиттальная щель _____ мм.
             └─┘                             └─┘

21.4.2. Вертикальное направление:
                               ┌─┐
     21.4.2.1. Передний отдел (│ │ в норме):
                               └─┘
           ┌─┐
           │ │ вертикальная резцовая дизокклюзия: верт. щель ____ мм, в пределах ____ зубов;
           └─┘
           ┌─┐
           │ │ прямая резцовая окклюзия;
           └─┘
           ┌─┐                                                  ┌─┐        ┌─┐
           │ │ глубокая резцовая окклюзия (величена перекрытия: │ │ > 1/3, │ │ > 1/2)
           └─┘                                                  └─┘        └─┘
           ┌─┐                                ┌─┐
           │ │ глубокая резцовая дизокклюзия (│ │ травмирующая окклюзия);
           └─┘                                └─┘
                              ┌─┐                       ┌─┐         ┌─┐
     21.4.2.2. Боковой отдел (│ │ в норме): дизокклюзия │ │ справа, │ │ слева
                              └─┘                       └─┘         └─┘

21.4.3. Трансверсалъное направление:
                               ┌─┐
     21.4.3.1. Передний отдел (│ │ в норме):
                               └─┘
                                            ┌─┐         ┌─┐
            смещение косметического центра (├─┤ вправо, ├─┤ влево) на _____ мм;
                                            └─┘         └─┘
                                      ┌─┐
21.4.3.2. Боковой отдел зубных рядов (│ │ в норме):
                                      └─┘

───────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────────
         Перекрестная окклюзия         │    справа     │     слева
───────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────────
                                       │     ┌─┐       │     ┌─┐
 Палатокклюзия                         │     │ │       │     │ │
                                       │     └─┘       │     └─┘
───────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────────
                                       │     ┌─┐       │     ┌─┐
 Лингвокклюзия                         │     │ │       │     │ │
                                       │     └─┘       │     └─┘
───────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────────
                                       │     ┌─┐       │     ┌─┐
 Вестибулокклюзия                      │     ├─┤       │     ├─┤
                                       │     └─┘       │     └─┘
                                       │               │

22. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

22.1. Ортопантомография челюстей (дата) __________________
                                         ┌─┐                                   ┌─┐┌─┐  ┌─┐
22.1.1. Асимметрия развития тел челюстей ├─┤ и височно-нижнечелюстных суставов │ ││ │ (│ │ нет).
                                         └─┘                                   └─┘└─┘  └─┘
                              ┌─┐                         ┌─┐       ┌─┐
22.1.2. Врожденная расщелина  │ │ альвеолярного отростка, │ │ нёба (│ │ нет):
                              └─┘                         └─┘       └─┘
       ┌─┐                 ┌─┐                ┌─┐
       │ │ правосторонняя, │ │ левосторонняя, │ │ двусторонняя.
       └─┘                 └─┘                └─┘
                                                                                 ┌─┐
22.1.3. Деструкция костной ткани челюсти в области ______________________ зубов (│ │ нет).
                                                                                 └─┘
                                                                                 ┌─┐
22.1.4. Атрофия костных перегородок в области ___________________________ зубов (│ │ нет).
                                                                                 └─┘
                                     + - до 1/3, ++ - до 1/2 , +++ - более 1/2 длины корня

22.2. Телерентгенография головы в боковой проекции (дата) ____________________________________
     (не заполняется при наличии компьютерного расчета)
22.2.1. Положение и наклон резцов и моляров
        Наклон резцов
          1. <U1/NL (наружный)                     ______ град.
          2. <L1/ML (внутренний)                   ______ град.
          3. <1/1 "alfa"                           ______ град.
        Положение резцов и моляров
          4. U1-NA                                 ______ мм
          5. L1-NB                                 ______ мм
          6. U6-PtV                                ______ мм
22.2.2. Продольные и вертикальные размеры челюстей
        Размеры основания черепа
          1. N-S                                   ______ мм
          2. < N/S/Ba                              ______ град.
          3. <N/S/Ar                               ______ град.
        Сагиттальные размеры челюстей
          4. Длина основания в/ч A'-Snp            ______ мм
          5. Длина тела н/ч Pg'-Go                 ______ мм
          6. Длина ветви н/ч Co-Go                 ______ мм
          7. Длина подбородка Pg-NB                ______ мм
        Вертикальные размеры челюстей
          8. Передняя высота в/ч U1-NL             ______ мм
          9. Передняя высота н/ч L1-ML             ______ мм
          10. Задняя высота в/ч U6-NL              ______ мм
          11. Задняя высота н/ч L6-ML              ______ мм
22.2.3. Положение и наклон челюстей
     1. < S/N/A                                    ______ град.
     2. < S/N/B                                    ______ град.
     3. < S/N/Pog                                  ______ град.
     4. < Ar/Go/Me "Go"                            ______ град.
     5. < NL/NSL                                   ______ град.
     6. < ML/NSL                                   ______ град.
     7. < ML/OcL                                   ______ град.
22.2.4. Соотношение челюстных костей по сагиттали и вертикали
     1. Межапикальный угол             < A/N/B     ______ град.
     2. Wits-число                                 ______ мм
     3. Задняя высота черепа           S-Go        ______ мм
     4. Передняя высота черепа    N-Gn             ______ мм
     5. Передняя верхняя высота   N-Sna            ______ мм
     6. Передняя нижняя высота    Sna-Gn           ______ мм
     7. Задняя верхняя высота     Snp-NSL          ______ мм
     8. Задняя нижняя высота           Ar-Go       ______ мм
     9. Межчелюстной угол ("В")        < NL/ML     ______ град.
22.2.5. Профиль мягких тканей лица
     1. Угол профиля лица     <gl-sn-pog           ______ град.
     2. Высота в/губы              sn-st           ______ мм
     3. Высота н/губы с подбородком st-me          ______ мм
     4. Положение UL к эстетической плоскости по Ricketts (pn-pog):
        ┌─┐           ┌─┐                    ┌─┐
        │ │на прямой, │ │ кпереди на ___ мм, │ │ кзади на ___мм
        └─┘           └─┘                    └─┘

     5. Положение LL к эстетической плоскости (pn-pg):
        ┌─┐           ┌─┐                    ┌─┐
        │ │на прямой, │ │ кпереди на ___ мм, │ │ кзади на ___мм
        └─┘           └─┘                    └─┘

     6. Носогубной угол             < col-sn-UL    ______ град.

22.2.6. Оценка положения и наклона челюстей

Ретропозиция	18. SNA	74	75	76	77	78	79	80	81	82	83	84	85	86	87	88	89	90	Антепозиция	
Ретроинклинация	22.NL/NSL	16,5	15,5	14,5	13,5	12,5	11,5	10,5	9,5	8,5	7,5	6,5	5,5	4,5	3,5	2,5	1,5	0,5	Антеинкпинация	
	8. NSBa	146	144	142	140	138	136	134	132	130	128	126	124	122	120	118	116	114		
Ретроинклинация	23. ML/NSL	48	46	44	42	40	38	36	34	32	30	28	26	25	24	23	22	21	Антеинкпинация	
Ретропозиция	19. NSB	72	73	74	75	76	77	78	79	80	81	82	83	84	85	86	87	88	Антепозиция	
Тип профиля:			
Ретрогнатический			
Нормогнатический			
Прогнатический		

22.2.7. Прогноз типа роста лицевого отдела черепа

Горизонтальный			
Нейтральный			
Вертикальный	

S-Go: N-Gn(%)	75	71	67	62 - 65	58	54	50	
23. <ML/NSL	17	22	27	29 - 35	37	42	47	
33. <NL/NL	13	18	23	25 - 31	33	38	43	
40. sum. Bjork	381	386	391	393 - 399	401	406	411	
41. <N/Go/Me	62	65	68	70 - 76	78	82	86	
42. <N-Ba/Pt-Gn	99	96	93	92 - 89	87	84	81	
43. <ML/FN	13	15	17	18 - 26	27	29	31	
44. <S-Gn/FH
"Y-ось"	49	52	55	56-62	63	66	69	

22.2.8. "К"-анализ
      1. "К"-Ро      ______ мм             5. "K"-L3 dist  ______ мм
      2. "К"-6 dist  ______ мм             6. "K"-U1 tip   ______ мм
      3. "K"-L6 dist ______ мм             7. "K"-L1 tip   ______ мм
      4. "K"-U3 tip  ______ мм

22.2.9. Оценка гармоничности окклюзии

Зубной ряд	PoNI	PoNM	MN	
верхний				
нижний				

23. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
23.1. Клинические функциональные пробы:
23.1.1. Проба Эшлера-Битнера на выдвижение нижней челюсти до смыкания моляров
по I классу Энгля
         ┌─┐            ┌─┐               ┌─┐            ┌─┐
профиль: │ │ улучшился, │ │ не изменился, │ │ ухудшился; │ │ выдвижение невозможно.
         └─┘            └─┘               └─┘            └─┘
23.1.2. Пробы Ильиной-Маркосян:
- сдвиг нижней челюсти кзади до краевого смыкания резцов:
  ┌─┐            ┌─┐
  │ │ возможен,  │ │ невозможен.
  └─┘            └─┘
- при открывании рта линия косметического центра:
  ┌─┐                ┌─┐                ┌─┐
  │ │ выравнивается, │ │ не изменяется, │ │ смещение усиливается.
  └─┘                └─┘                └─┘
23.1.3. Проба положения губ при сомкнутых зубных рядах.
                ┌─┐                ┌─┐
Губы смыкаются: │ │ с напряжением, │ │ без напряжения.
                └─┘                └─┘
23.1.4. Измерение вертикальной щели между резцами:
- при максимальном опускании нижней челюсти ____ мм
- при относительном физиологическом покое ____ мм
23.2. Электромиография

Параметр	Справа	Слева	
	Височная	Жевательн.	Надподъяз.	Височная	Жевательн.	Надподъяз.	
                 ┌─┐
Макс. амплитуда (│ │ V)
                 └─┘							
Период активности (mSec)							
Период покоя (mSec)							
Жеват. период (Sec)			
Кол-во жев. движений			
Коэф. коорд. за жев. движ.			
Коэф. коорд. за жев. период			

23.3. Миотонометрия

Исследование	Справа	Слева	
	Покой	Смыкание губ	Максимальное сокращение	Покой	Смыкание губ	Максимальное сокращение	
1							
2							
3							

23.4. Периотестометрия

Дата		Значение													

Верхняя челюсть	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	
Нижняя челюсть	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	
Дата		Значение													

24. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

Обоснование предварительного диагноза _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

25. Клинический диагноз:
Основного заболевания: _________________________________________________________ код по МКБ-10 ____________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Осложнения: _______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Внешняя причина (при травмах и отравлениях):                                     код по МКБ-10 ____________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

26. План обследования _____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

27. План лечения __________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

28. Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство или отказ  от  медицинского
вмешательства получен(о):
число ______ месяц __________________ год ______ время ________

29. Дневник врача-ортодонта

		До лечения	В процессе лечения	После лечения	
1	Модели зубных рядов				
2	Фотографии	фас/профиль/улыбка/				
		в полости рта/с аппаратом				
3	Фото модели зубного ряда	верхнего слева/фас/справа				
		нижнего слева/фас/справа				
4	Ортопантомограмма				
5	Телерентгенограмма головы	боковая				
		прямая				
6	Томограмма височно-нижнечелюстного сустава				

30. Наблюдение

Дата	Status localis	Коды выполненных манипуляций	

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

						

31. Этапный эпикриз

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Приложение N 24
к приказу Министерства
здравоохранения РФ
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Порядок заполнения учетной формы N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента"

1. Учетная форма N 043-1/у "Медицинская карта ортодонтического пациента" (далее - Карта) заполняется врачом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - медицинская организация).
2. Карта заполняется на каждого впервые обратившегося пациента(ку).
3. Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента.
4. На титульном листе Карты указываются данные медицинской организации в соответствии с учредительными документами, указывается номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.
5. В Карте отмечаются характер течения заболевания, диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности.
6. Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки).
7. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления делаются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись названий лекарственных препаратов для медицинского применения на латинском языке.
8. При заполнении Карты:
8.1. В пунктах 1-6 Справки указываются сведения на основании документа, удостоверяющего личность гражданина(ки).
Примечание:
Основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, является паспорт*(1).
Документом, удостоверяющим личность лица, трудящегося по найму, занятого или работающего в любом качестве на борту морского судна (за исключением военного корабля), морского судна рыбопромыслового флота, а также судна смешанного (река - море) плавания, используемых для целей торгового мореплавания, является удостоверение личности моряка*(2).
Документом, удостоверяющим личность военнослужащего Российской Федерации, является удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации*(3).
Документами, удостоверяющими личность иностранного гражданина в Российской Федерации, являются паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документом, удостоверяющим личность лица, ходатайствующего о признании беженцем, является свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, а документом, удостоверяющим личность лица, признанного беженцем, является удостоверение беженца*(4).
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
разрешение на временное проживание;
вид на жительство;
иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства*(5).

8.2. Пункт 8 "Образование" заполняется со слов пациента(ки):
в позиции "профессиональное" указывается "высшее", "среднее";
в позиции "общее" указывается "среднее", "основное", "начальное".
8.3. Пункт 9 "Занятость" заполняется со слов пациента(ки) или родственников:
В позиции "проходит военную службу или приравненную к ней службу" указывают лиц, проходящих военную службу*(6) или приравненную к ней службу;
В позиции "пенсионер(ка)" указывают неработающих лиц, получающие трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;
В позиции "студент(ка)" указываются обучающиеся в образовательных организациях;
В позиции "не работает" указываются трудоспособные граждане, которые не имеют работы и заработка, зарегистрированы в органах службы занятости в целях поиска подходящей работы, ищут работу и готовы приступить к ней*(7);
В позиции "прочие" указываются лица, которые заняты домашним хозяйством и лица без определенного места жительства.
8.4. Пункт 11 включает серию и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), пункт 12 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), пункт 13 - название страховой медицинской организации.
8.5. В пункте 14 указывается документ, удостоверяющий личность пациента(ки).
8.6. В пункте 15 отмечается вид оплаты.
8.7. В пункте 16 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг*(8):
"1" - инвалиды войны;
"2" - участники Великой Отечественной войны;
"3" - ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах"*(9);
"4" - военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
"5" - лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";
"6" - лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
"7" - члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
"8" - инвалиды;
"9" - дети-инвалиды.
8.8. В пункте 17 указывается диагноз направившей медицинской организации - основной (с указанием кода по МКБ-10) и осложнения основного.
8.9. В пунктах 18 - 21 отмечаются жалобы, анамнез и объективные данные, в пункте 22 - данные рентгенологического исследования, в пункте 23 - данные функциональных методов исследования, в пункте 24 указываются дополнительные методы исследования.
8.10. В пункты 25 - 27 включаются клинический диагноз с кодами по МКБ-10, план обследования и лечения.
8.11. В пункте 28 отмечается информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство или отказ от него.
8.12. В пункты 29-30 включаются дневник и результаты наблюдения в динамике за пациентом.

______________________________
*(1) Указ Президента Российской Федерации от 13.03.1997 N 232 "Об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 11, ст. 1301).
*(2) Постановление Правительства Российской Федерации от 18.08.2008 N 628 "О Положении об удостоверении личности моряка, Положении о мореходной книжке, образце и описании бланка мореходной книжки" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 34, ст. 3937; 2009, N 23, ст. 2821; 2013, N 12, ст. 1347).
*(3) Постановление Правительства Российской Федерации от 12.02.2003 N 91 "Об удостоверении личности военнослужащего Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, N 7, ст. 654; 2006, N 49, ст. 5220).
*(4) Федеральный закон от 19.02.1993 N 4528-I "О беженцах" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 12, ст. 425; Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 26, ст. 2956; 1998, N 30, ст. 3613; 2000, N 33, ст. 3348; N 46, ст. 4537; 2003, N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; 2006, N 31, ст. 3420; 2007, N 1, ст. 29; 2008, N 30, ст. 3616; 2011, N 1, ст. 29; 2012, N 10, ст. 1166, N 47, ст. 6397, N 53, ст. 7647; 2013, N 27, ст. 3477).
*(5) Статья 10 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032).
*(6) Статья 2 Федерального закона от 28.03.1998 N 53-Ф3 "О воинской обязанности и военной службе" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 13, ст. 1475).
*(7) Статья 3 Закона Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 17, ст. 1915).
*(8) Статья 6.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 24, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607).
*(9) Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, N 3, ст. 168; 2002, N 48, ст. 4743; 2004, N 27, ст. 2711.